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Titulo:El Insalud debe motivar la superación del cupo máximo.
Fecha:2000
Publicado en:Tribunal Superior de Justicia de Madrid
El Insalud debe motivar la superación del cupo máximo.
Una sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha establecido que "la posibilidad de asignar al facultativo de cupo un veinte por ciento más de beneficiarios al límite máximo debe mantener la calidad del servicio y debe motivarse expresamente".
El tribunal ha estudiado el caso de un pediatra de EAP al que le asignaron más pacientes del cupo legal, a pesar de que éste ya lo rebasaba anteriormente. La Administración debe motivar la decisión de sobrepasar el número máximo de beneficiarios asignados a cada médico de cupo, ha declarado una sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid. El tribunal ha estudiado el caso de un facultativo de cupo especialista en Pediatría de EAP que prestaba sus servicios en un centro del Insalud, a quien la entidad gestora asignó un cupo máximo de 1.800 pacientes.
Esta decisión fue impugnada por el médico porque tenía ya adscrito un número de beneficiarios que ascendía a 1.657 pacientes, cuando el cupo máximo legal establecido eran 1.500. Además, su horario de trabajo abarcaba desde las 14 horas hasta las 21 y compartía consulta con otros dos médicos de cupo de la misma especialidad que sólo prestaban asistencia por las mañanas, durante dos horas y media cada uno.
El argumento principal del Insalud para sobrepasarlo fue que es compatible esta facultad legal, que puede llegar hasta un veinte por ciento del máximo, con el derecho a la libre elección de facultativo. Sin embargo, el tribunal rechazó tal planteamiento debido a que esta posibilidad constituye una excepción a la norma que establece el cupo máximo de beneficiarios, que tiene dos limitaciones: "Que se mantenga la calidad del servicio y que la decisión sea motivada, es decir, que exista causa razonable que la funde y ésta sea expresa".
En este caso concreto, aprecia el fallo, "los hechos describen un área sanitaria que goza de un satisfactorio, y bastante bueno, sistema de comunicaciones y transporte, y las condiciones de la zona asignada al centro de salud tienen escasa dispersión geográfica". Además de estas dos circunstancias, existía la situación de que el total de niños asignados al centro de salud era de 2.901, número que dividido entre los tres facultativos no superaba el cupo legal de 1.500.
Además, el número de horas de consulta de los tres pediatras "puede justificar que al médico con más horas de atención, el reclamante, se le aplique el cupo máximo (1.500 pacientes potenciales) en tanto que el resto se reparta entre los otros dos, pero no tiene un fundamento razonable que se aplique al primero la excepción de aumentar el cupo legal, y ello porque la facilidad de comunicaciones en la zona sanitaria se mantiene toda la jornada, tanto por la mañana como por la tarde". La sentencia explica que la excepción al cupo máximo tiene que hacerse en función de los intereses que entran en juego "en cada caso concreto, para motivar la decisión de sobrepasarlo: del beneficiario (elección de facultativo), del Insalud (prestación óptima de la asistencia) y el del facultativo (evitar una carga injustificada de su actividad profesional)".
El Insalud no actuó en esta ocasión conforme a derecho, ya que "la atención óptima al paciente aconseja no superar, salvo excepción motivada y justificada, el límite legal".
La norma en liza
En esta sentencia, el TSJ de Madrid aplica el Real Decreto 1.575/1993 de 10 de septiembre, que regula la libre elección de médico en los servicios de atención primaria del Insalud. Es extensivo tanto a médicos generales como a pediatras. En el artículo séptimo se fija expresamente el número óptimo de personas asignadas a los facultativos de Pediatría: "Entre 1.250 y 1.500", establecidos según las características de la zona básica de salud: "Número de habitantes de ésta, los núcleos de poblaciones y otras características geográficas, demográficas o de otra naturaleza que condicionen la accesibilidad a los servicios".
Los médicos podrán rechazar asignaciones de nuevos pacientes "cuando el cupo de personas supere el número establecido como óptimo, según las características de la zona básica de salud". El Insalud, según el artículo nueve, "podrá rebasar hasta en un veinte por ciento el número máximo de personas asignadas a los médicos generales y pediatras, siempre que se mantenga la calidad en los servicios de atención primaria, decisión que será motivada".
