Replica a Andreu Segura

MEDIDAS CLAVE:

Cambios de actitudes de políticos y gestores.
Aumento sustancial de los presupuestos para la AP.
Conseguir una alta capacidad resolutiva en la AP.
Cambio de la relación contractual entre clínicos y gestores.
Mejoras importantes en los Servicios Sociales.
Erradicación de los contratos basura.
Mayor participación e implicación ciudadana.
Búsqueda de un equilibrio entre la mejora de lo existente y la incorporación prudente de innovaciones.

1. CAMBIOS DE ACTITUD DE POLÍTICOS Y GESTORES:

a) Que los políticos tomen conciencia de que la AP no es solo la puerta de entrada sino que es el eje del sistema sanitario por:

· Por razón científica (epidemiología y epidemiología clínica):

Resolución de los problemas de forma más accesible, equitativa y eficiente.
Atiende y resuelve el 90% de los problemas.
Depositario del conocimiento y confianza del paciente.

B. Starfield muestra como aquellos países que tiene una AP bien dotada y de calidad, presentan unos mejores índices de salud, reparten los recursos disponibles de forma más equitativa entre la población y sus sistemas sanitarios son mucho más eficientes.

Para conseguir la misión del Sistema Sanitario Público ( alcanzar los mejores resultados posibles en salud para la población, conseguidos de forma lo más equitativa, accesible, efectiva, eficiente y satisfactoria para todos) es necesaria una AP resolutiva y eficaz, con profesionales motivados, bien formados y comprometidos. Es un grave error estratégico no contar con la AP ya que un buen Hospital sin una buena AP resulta ineficiente y iatrogénico, al abordar problemas que se podrían resolver en la AP, pero de forma más costosa y mediante pruebas más agresivas, con frecuencia innecesarias.

b) Hacer por parte de las administraciones campañas de imagen de la AP para que la población sea consciente de la importancia de la misma.

c) Dar mucha más autonomía al clínico por parte de gestores y políticos:

Cediéndole mucha más capacidad de decisión y responsabilidad, disminuyendo mucho el número de mandos intermedios, aplanándose la pirámide de decisión.

d) Profesionalizar la gestión : con gestores con formación específica y disminuyendo al mínimo el número de cargos de libre designación por afinidad política.

2. AUMENTO SUSTANCIAL DE LOS PRESUPUESTOS DESTINADOS A LA AP:

Según la OCDE, el presupuesto público hospitalario español como parte del PIB se encuentra en la media europea desde 1995. Sin embargo, el esfuerzo presupuestario español sobre el PIB en Atención Primaria (centros de salud) se encuentra muy por debajo de la media europea y la distancia con Europa se ha incrementado cada vez más en los últimos años. Esta desproporción entre lo que se invierte en hospitales públicos y lo que se dedica a los centros de salud es de las mayores de Europa. Como consecuencia de ello, España es el tercer país de Europa (después de Suiza y Austria) que más gasta en sanidad privada ambulatoria.

3. CONSEGUIR UNA ALTA CAPACIDAD RESOLUTIVA EN LA AP:

Lo que realmente nos legitima ante la sociedad son los resultados eficientes, accesibles, equitativos y satisfactorios. Para ello es necesario:

Una buena atmósfera en el equipo.
Total capacidad de decisión en como organizarse.
Adecuación eficiente de los recursos materiales y humanos a los objetivos y actividades.
Máxima desburocratización de las consultas.
Una adecuada y eficiente formación continuada.
Amplio acceso a la tecnología diagnóstica y terapéutica.
Sistemas informativos adecuados.
Incentivación económica y profesional según responsabilidad, compromiso y resultados.
Relación fluida con el nivel secundario.

1. Una buena atmósfera de equipo:

Para conseguir resultados eficientes es fundamental un buen ambiente de equipo, evitando en lo posible que se produzcan conflictos enquistados irresolubles. Esto se podría conseguir con:

Movilidad voluntaria ágil y frecuente que facilite el agrupamiento por afinidades personales y profesionales.
Que se facilite la formación de equipos pequeños de no más de 6 ú 8 médicos.
Favorecer la creación de espacios y tiempo de contacto formal e informal de los miembros del equipo.

2. Total capacidad de decisión en como organizarse:

El horario laboral lo pactaría libremente el equipo según la fórmula que se considerase más idónea para conseguir los resultados (indicadores de salud, eficacia en el uso de los recursos, satisfacción de los pacientes). Adaptar el horario al ritmo más adecuado para la eficacia de los trabajadores y no al revés.

· Que el equipo decidiese cuál es la fórmula organizativa y la ratio médic@ / enfermer@ / administrativ@ más adecuada para conseguir sus objetivos de la forma más eficiente posible.

· Se hace necesario tener un Director con jerarquía clara y reconocida por todos, para distribuir las actividades según el mejor cristero de coste / efectividad y así evitar “cuellos de botella” donde unos miembros del equipo tuviesen sobrecarga y otros bajo rendimiento.

· Consulta asilvestrada vs consulta eficiente : actualmente, en muchas consultas de nuestros centros de salud tenemos un 40% de visitas burocráticas, un 40% de visitas de crónicos y sólo nos queda un 20% para visitas y pacientes nuevos, lo que hace que empleemos nuestro tiempo de forma ineficaz y poco equitativa en papeleo, medicalizar e infantilizar en exceso a determinados pacientes crónicos y abordando problemas o pacientes nuevos con prisas y agobios y, por tanto, con riesgo de errores y iatrogenia. Con auténtica capacidad de autoorganización se podrían reducir al máximo las tareas burocráticas reduciéndolas al 10% de las visitas, realizar un trabajo más racional con la patología crónica bajando las visitas de crónicos al 20% y disponer de hasta un 70% de las visitas para problemas y pacientes nuevos aumentando la equidad, la eficacia y los resultados en salud.

El resolver en el “aquí y ahora” : sería deseable disponer del tiempo y la energía suficientes para tener una actitud proactiva de resolver en el “aquí y ahora”, evitando por falta de tiempo y cansancio la derivación a otro momento o lugar. Asimismo, se deberían optimizar los circuitos organizativos para resolver los problemas del paciente en el menor número de visitas posible.

· Las agendas de calidad : e s fundamental armonizar un ritmo eficiente de trabajo con la accesibilidad de los pacientes a la AP. Se sabe que el 50% de las visitas son programables, el 35% son demorables y sólo un 15% requieren ser atendidas en el día. Se pueden programar las agendas dejando un 15% de huecos para visitas no demorables, de tal forma que se consiga mucha accesibilidad y se eviten picos caóticos de demanda. Se tendrían que adoptar sistemas para evitar tener que estar en disposición permanente de hacer dos cosas a la vez (como pasar consulta y a la vez atender urgencias en la calle, por ejemplo) lo que resulta ineficiente, estresante y iatrogénico.

3. Adecuación de los recursos materiales y humanos a los objetivos y actividades previstas.

Para conseguir resultados es necesario que haya paralelamente unos recursos adecuados y una capacidad de control por parte del profesional. No se puede pedir al profesional más y mejores resultados sin que éste tenga la suficiente capacidad de decisión sobre su actividad y organización y sin que haya un aumento paralelo de los recursos para afrontar los nuevos servicios o actividades. Nuevas actividades a coste cero “0” sin un paralelo aumento de recursos y la capacidad de decisión en la organización, se producirían a costa del profesional, de su salud y de su dignidad.

Con los adecuados recursos y capacidad de decisión en la forma de organizarse se puede compatibilizar:

· Una buena accesibilidad de la población.

· Con unas agendas de trabajo racionales donde se pueda tener espacios para tareas no asistenciales como formación, docencia, investigación, trabajo comunitario, organización interna.

· Agendas asistenciales que permitan tener un tiempo adecuado por visita y evite el agotamiento crónico.

· Evitar tener que estar en disposición de hacer dos cosas a la vez como ver urgencias y pasar consulta.

4. Desburocratización de las consultas:

No es racional ni eficiente que el médico de AP dedique un 40% de su tiempo a tareas administrativas, es un despilfarro, que el sistema no se puede permitir. Para ello es fundamental:

· Sacar todo el papeleo posible de la consulta, aumentando la ratio de administrativos por médico.

· Agilizar y actualizar las normativas que afectan al modelo de receta y a la gestión de la IT.

· No consentir la burocracia inducida desde la especializada, que se tiene que resolver en su propio nivel.

· Dotar de una adecuada tecnología informática.

5. Una adecuada formación continuada:

El invertir tiempo y dinero en la formación de los profesionales es una delas formas más eficientes de conseguir buenos resultados, ya que no solo aumenta la competencia sino la motivación intrínseca del profesional. Todo esfuerzo en este sentido es muy útil. Sería necesario:

· Tener programas estructurados y eficientes de formación continuada dentro del horario laboral.

· Incentivar la formación que se realizar fuera del horario laboral.

· Facilitar los días de formación necesarios para talleres, ponencias y congresos.

6. Amplio acceso a la tecnología diagnóstica y terapéutica:

ECO, TAC, analíticas, etc., sólo limitadas por criterios de racionalidad como al resto de los profesionales del sistema, según guías clínicas, protocolos, etc.

Esto conseguiría un diagnóstico y tratamiento más precoz, un acortamiento del proceso asistencial, una mejor orientación de los problemas derivados al segundo nivel y disminuiría las listas de espera evitables.

7. Disponer de sistemas informáticos y de información adecuados:

Se debe dotar a la atención primaria de una idónea tecnología informática, que cumpla los 5 criterios clave del Modelo de Datos base:

La gestión clínica,
La gestión de la organización,
La gestión de la información,
La gestión del conocimiento, y
La gestión del secreto profesional.

8. Incentivación adecuada:

Es fundamental mantener una alta motivación profesional y para ello es necesario una adecuada compensación de la estructura motivacional de los profesionales sanitarios:

Una adecuada recompensa económica de la responsabilidad, dedicación y cantidad y calidad de resultados cubre la motivación extrínseca. Esta recompensa económica es la menos valorada por el profesional pero esta se convierte de primer orden cuando los sueldos son escasos y existen agravios comparativos. Es vergonzoso para el país que presume de tener uno de los mejores sistema sanitarios del mundo, con profesionales de categoría mundial, tenga a sus médicos con salarios de los menores de Europa.
Posiblemente sea la motivación intrínseca la que más estimule al médico, es decir, la posibilidad de hacer bien su trabajo. El hacer bien el trabajo se sustenta en la tríada formación, recursos y capacidad de decisión.

· La motivación trascendente se refiere a la repercusión que tiene nuestra actividad sobre los demás. Es que más hace que un profesional se comprometa con su organización. Lo que más desmotiva al profesional es trabajar en una organización hipócrita que le produzca un importante conflicto de valores. Actualmente se priman más los valores pragmáticos, de ahorro y eficiencia sobre otros como la calidez, la empatía, la honradez y solidaridad, olvidando que los valores pragmáticos, siendo importantes, son solo instrumentales y no finales.

9. Relación fluida con el nivel secundario

Cuanto más autónoma sea la AP, mejor. Pero una de las funciones fundamentales de los médicos de AP es que sean los gestores y conductores de salud de sus pacientes durante todo su proceso y en todo el sistema sanitario. Para ello es fundamental tener una relación fluida con el nivel secundario mediante:

Protocolización conjunta de actividades.
Campañas conjuntas de uso racional del medicamento.

· Consultas directas al segundo nivel sin que sea necesaria la presencia física del paciente, mediante consultas telefónicas, Internet, contacto directo médicos de AP con médico de AS.

De alguna forma hay que incentivar a que el nivel secundario responda ágil y adecuadamente a las consultas de los médicos de AP. Una forma es que parte de su sueldo se deba a primeras visitas que realiza y resultados eficientes , pudiendo desde AP escoger libremente el servicio especializado más conveniente.

4. CAMBIO EN LA RELACIÓN CONTRACTUAL ENTRE CLÍNICOS Y GESTORES

Es clave buscar nuevas fórmulas de relación dentro del sistema público más eficientes y motivadoras en las que los médicos asuman más responsabilidad, compromiso e implicación, cediendo los gestores a los clínicos mucha autonomía en el manejo de los recursos y en la forma de organizarse con el objetivo fundamental de conseguir resultados eficientes.

1. Los equipos pactarían bilateralmente con las gerencias los servicios a realizar, priorizando según la epidemiología clínica y las necesidades de la población, pactando número y tipos de pacientes a atender, tipo de servicios y tramos de actividad.

2. Teniendo los equipos total autonomía para decidir como organizarse y como usar los recursos disponibles, respondiendo solo de los resultados eficientes.

3. Incentivación profesional y económica según estándares de resolución.

4. Evaluación bilateral del 100% de la actividad y de los servicios prestados por la gerencia al equipo.

5. MEJORAS IMPORTANTES DE LOS SERVICIOS SOCIALES

Existe un solapamiento de los problemas sociales con los sanitarios por la escasez de recursos destinados a cubrir estas necesidades sociales, que buscan en la sanidad una salida, lo que provoca un mal enfoque de estos problemas sociales y una sobrecarga innecesaria del sistema sanitario.

Es necesario aumentar los recursos destinados a resolver problemas sociales para adecuar la mejor solución de estos y no a través del sistema sanitario. Es imprescindible una coordinación entre el sistema social y sanitario.

6. ERRADICACIÓN DE LOS CONTRATOS BASURA

Denominados contratos basura por las pésimas condiciones laborales y económicas en las que se ven obligados a trabajar. Trabajos como los de refuerzo, atención continuada, acumulación de tareas, etc.

Es urgente la dignificación de estos contratos / nombramientos del personal eventual de acuerdo a la cualificación y responsabilidad de los profesionales que desempeñan estas funciones.

Huida de médicos de Atención Primaria a Europa . En los últimos años, más de 7.000 médicos españoles han decidido marcharse a otros países europeos en busca de mejores condiciones laborales. Algo que contrasta con el hecho de que España se haya convertido en los últimos años en un país de inmigración. Las pocas oportunidades de trabajo estable en España y la proliferación de contratos basura desmoraliza a los médicos más jóvenes y les hace plantearse la emigración a otros países (Francia, Reino Unido, Suecia, Portugal, etc). Si esta tendencia no cambia, corre peligro el necesario recambio generacional entre los médicos españoles.

7. MAYOR PARTICIPACIÓN E IMPLICACIÓN CIUDADANA

Nuestro sistema sanitario público es un gran logro social irrenunciable, que entre todos tenemos que mantener y mejorar para hacerlo viable, eficiente, resolutivo y satisfactorio.

Todos los agentes implicados tenemos el derecho y el deber de comprometernos e implicarnos en ello, los políticos, los gestores, los profesionales y los ciudadanos.

Cada vez es más necesario que los ciudadanos y sus organizaciones participen en la toma de decisiones, en las prioridades a tomar y que asuman la responsabilidad de mantener la viabilidad del sistema con un uso racional de los servicios.

8. BÚSQUEDA DE UN EQUILIBRIO ENTRE LA MEJORA DE LO EXISTENTE Y LA INCORPORACIÓN PRUDENTE DE INNOVACIONES.

No cabe duda que la reforma de la AP supuso un importante empuje en este nivel asistencial. Tras 20 años de la misma muchos aspectos siguen siendo útiles, pero otros necesitan urgentes mejoras.

Para poder avanzar se hace necesario apoyarse en lo mucho bueno que existe, ser autocrítico con las cosas que es necesario mejorar y tomar ciertas dosis prudentes de riesgo, incorporando innovaciones que nos permitan formulas más imaginativas y creativas, con la responsabilidad de ser cautos en su aplicación y especialmente en su generalización, pero sin las cuales el riesgo de estancamiento es grande.

RESUMEN:

1. Que la ATP sea consideraba el “ eje del Sistema Sanitario” y no solo la puerta de entrada.

2. Que se hagan campañas de imagen de la importancia de la ATP para sensibilizar a los ciudadanos.

3. Que los gestores sean cada vez mas profesionales de la gestión.

4. Disminuir al máximo el número de puestos de “ libre designación” por afinidades políticas.

5. Disminuir al máximo la pirámide de mandos y toma de decisiones.

6. Aumentar sustancialmente los presupuestos destinados a la ATP para llegar a la media europea y equilibrarlos con los del Hospital.

7. Facilitar al máximo la movilidad voluntaria para conseguir equipos mas armónicos.

8. Que los equipos tengan total capacidad de decidir como organizarse.

9. Adecuar los recursos materiales y de plantilla a los objetivos y actividades pactadas.

10. Aumentar la ratio de personal auxiliar por médico ( administrativos, auxiliares de clínica).

11. Adecuar las normativas de modelo de receta y de Incapacidad Temporal para minimizar las visitas no clínicas.

12. Establecer programas estructurados y eficientes de formación continuada dentro del horario laboral.

13. Incentivar la formación fuera del horario laboral.

14. Facilitar los días de permiso necesarios para talleres, ponencias y congresos.

15. Amplio acceso a la tecnología diagnóstica y terapéutica solo limitado por la racionalidad científica.

16. Disponer de los adecuados sistemas informáticos que permitan una adecuada gestión clínica, gestión de la información y del conocimiento, que permitan mejorar la organización y un adecuado manejo del secreto profesional.

17. Incentivación económica acorde a la formación, responsabilidad y resultados conseguidos, que permita ingresos económicos semejantes al resto de colegas europeos.

18. Incentivación al nivel secundario por primeras visitas realizadas y resultados obtenidos, pudiendo desde la ATP escoger libremente los servicios del nivel secundario en la medida de las posibilidades existentes.

19. Implicar también al segundo nivel en le uso racional del medicamento.

20. Que se establezca un pacto bilateral entre la gerencia y el equipo del número y tipo de pacientes a atender, objetivos y tramos de actividad a realizar.

21. Total autonomía en el uso de los recursos disponibles respondiendo solo de resultados eficientes.

22. Incentivación económica según estándares de resolución.

23. Evaluación bilateral de los equipos y gerencias, midiendo el 100% de la actividad y los servicios prestados desde las gerencias a los equipos.

24. Mejorar los presupuestos destinados a los Servicios Sociales y mejorar su coordinación con el Sistema Sanitario.

25. Erradicación de los contratos basura y mejorar las condiciones laborales de los médicos jóvenes para evitar su emigración.

26. Fomentar mayor participación ciudadana en la toma de decisiones y mayor responsabilidad en el uso racional de los servicios sanitarios.

27. Incorporación prudente de innovaciones al modelo existente.

Rafael de Pablo González

Coodinador de la Plataforma 10 Minutos

31 de diciembre de 2004