Titulo:¿Qué cuestiones me frustran en el ejercicio de mi profesión?

Fecha:29-1-2003

Autor:Ana Costa

Qué cuestiones me frustran en el ejercicio de mi profesión?

Primera cuestión. Sobre "el peloteo" de los pacientes, o la falta de contestación de los especialistas a las hojas de interconsulta.

El médico de familia tiene, por su formación específica, tiene una visión global de la salud de las personas. Es, por así decirlo, el especialista en enfermos y no en enfermedades. Tiene la obligación de estar actualizado al máximo, como cualquier especialista, en diagnóstico y tratamiento de las patologías más frecuentes en sus formas de presentación menos graves. Sin embargo, respecto a las enfermedades poco frecuentes o las más graves solo tiene que saber pensar en ellas a la hora del diagnóstico diferencial, el tratamiento de las mismas debe quedar en manos del especialista que, por su condición, recogerá un volumen de casos suficientes como para tener experiencia.
Médico especialista es el que, mediante una formación orientada a un órgano, aparato o sistema, adquiere destrezas específicas que le facilitan la práctica de técnicas diagnósticas invasivas o tratamientos de patologías poco frecuentes, o graves, referidas a órganos, aparatos o sistemas.

Un sistema sanitario construido con la persona enferma como eje potencia el papel del médico de cabecera como puerta de entrada, haciéndolo accesible al paciente y responsable ante él de su atención sanitaria, y coloca en lugar secundario al especialista, sometiendo sus actuaciones al control del médico de cabecera, que se apoyará en él mediante las hojas de interconsulta, cuando las características del problema de salud así lo requieran.
Un sistema sanitario construido en torno al médico especialista como valor principal aminora el papel del médico de familia como puerta de entrada al sistema. En este modelo asistencial se impide el libre acceso de los pacientes a la consulta especializada. Se utiliza al médico de cabecera como barrera de acceso de los pacientes al especialista, colocando así en lugar secundario al enfermo. Esto se consigue de varias formas. En primer lugar exigiendo la hoja de interconsulta para acceder al especialista y permitiendo que los especialistas no contesten dicha hoja, o lo hagan de forma incompleta, con lo que la hoja se convierte en un procedimiento burocrático de dificultad de acceso al especialista y el médico de cabecera sigue sin conocer el estado del paciente al cual derivó a consulta especializada. En segundo lugar, impidiendo al médico de cabecera que pueda elegir especialista al que consulta u hospital con el que trabaja en los casos en los casos de apoyo deficiente en el estudio a los pacientes del especialista u hospital asignado.

Mi motivación profesional se daña cuando hago sugerencias o pido explicaciones a los médicos con cargos directivos sobre el retraso en la atención especializada y no encuentro ninguno que asuma responsabilidades directamente. Cuando se me replica que la capacidad de resolución del problema desborda a dicho director y depende de alguien superior, con lo cual me siento en manos no de personas, sino de aparatos burocráticos enormes que engullen a quien se esfuerza en hacerlo bien, gravándole con más faena (o más responsabilidades) por el hecho de ser resolutivo.
También se daña cuando, habiendo solicitado una prueba diagnóstica con carácter no demorable, la respuesta se prolonga durante meses y, en el curso de los mismos tengo que acompañar al deterioro inevitable del enfermo. Claro, que ya sé que hay médicos de atención primaria en peores condiciones de ejercicio, ya que ni siquiera pueden solicitar determinadas pruebas diagnósticas.

Segunda cuestión. Sobre el paciente como objeto (y no como sujeto) o las largas listas de espera de cierta atención especializada, consentidas por la administración y alimentadas por la organización del trabajo de algunos especialistas.

Un sistema sanitario construido con la persona enferma como valor principal tendría que potenciar el papel del médico de cabecera como puerta de entrada al mismo, haciendo a éste accesible al paciente y colocando en segundo lugar al especialista. El papel de puerta de entrada se diferencia del papel de barrera de contención en que en el primero de éstos el médico de familia tiene alta capacidad resolutiva, tanto por el acceso a pruebas diagnósticas como por la relación fluida con sus colegas de hospital, mientras que cuando actúa como barrera de contención se hipertrofia la importancia de la accesibilidad del paciente al médico de familia sin atender a los resultados. Es decir, en el segundo de los casos no importa si dicha accesibilidad se acompaña o no de capacidad resolutiva de los problemas de salud.
Si se pretende capacidad resolutiva en atención primaria, es preciso potenciar una relación fluida entre los diferentes niveles asistenciales.

Del médico de familia se puede esperar derivaciones razonadas y razonables al segundo y tercer nivel. De los especialistas, demoras iguales o menores que las de atención primaria, ya que los pacientes derivados sus consultas, en conjunto, sufren enfermedades que no puede solucionar el médico de cabecera.
Si el sistema sanitario público existe para asegurar asistencia efectiva y busca la equidad el médico de cabecera debe ser tan fácilmente accesible a cualquier ciudadano como el especialista al médico de cabecera y, por tanto, las listas de espera de ambos deben ser equiparables. Como alternativa, el especialista debería ser tan fácilmente accesible al ciudadano como lo es el médico de cabecera.

Un sistema sanitario construido en torno al médico especialista como valor principal aminora el papel del médico de cabecera como puerta de entrada del sistema y potencia el papel de barrera. Las listas de espera de los especialistas, en este modelo, son indefinidas en el tiempo, sin posibilidad de diferenciar entre atención no demorable o urgente, generando una falsa y demagógica seguridad al paciente al informarle de que, mientras espera, "cualquier problema que tenga lo puede consultar con el médico de cabecera", siendo que, por definición, los médicos de cabecera no están cualificados para resolver problemas por los que se deriva a los especialistas, o bien "acuda a urgencias hospitalarias", donde desde hace tiempo atienden exclusivamente los MIR, la mayor parte sin supervisión, por parte de adjuntos, de su toma de decisiones.

Mi motivación profesional se daña cuando hago esfuerzos por acortar mis listas de espera, que nunca ha sido de más de 7 días, y encuentro que el sistema sanitario se organiza en torno al médico especialista y no en torno al paciente, consintiendo (e incluso encontrando normal) listas de espera entre 2 semanas y 12 meses, según especialidades y diagnósticos.
También se daña cuando, habiendo solicitado una interconsulta a especialista con carácter no demorable, la respuesta se prolonga durante meses y, en el curso de los mismos tengo que acompañar al deterioro inevitable del enfermo. Claro, que ya sé que este padecer podría evitarlo si no estableciera relaciones empáticas con los pacientes.

Tercera cuestión. Sobre la prescripción delegada, o la desmoralización en la praxis prescriptora del médico general suscitada por el modelo de recetas del sistema sanitario público español.

España es el único país de Europa (tal vez del mundo) en el que, por razones de tipo tradicional y burocrático, unos médicos (los de atención primaria) extienden recetas de tratamientos prescritos por otros colegas (los especialistas) Esto solo sucede en el sistema sanitario público. En diversos estudios publicados en revistas científicas de ámbito nacional, se afirma que dicho fenómeno se da en un porcentaje que oscila entre el 30% y el 35% de todas las prescripciones que se generan en atención primaria. Por otra parte, entre un 30 y un 50% de las consultas hechas a médicos de familia son, total o parcialmente, generadas por motivos burocráticos (repetición de recetas, confirmación de incapacidades laborales -incluso las generadas en la consulta del especialista-, extensión de hojas de consulta para segundas visitas a especialista)

Cuando me veo obligada a invertir parte de mi tiempo en tareas impropias, en detrimento de las específicas, me desmoralizo. Eso mismo creo que pasa a muchos de mis compañeros, con distintos posicionamientos:
· Pérdida de identidad profesional y, consecuentemente, pérdida de la dignidad en el ejercicio profesional. La profesionalidad, desde una perspectiva ética, es un bien intrínseco. Cuando se pierde, quienes ejercen la profesión buscan exclusiva o preferentemente compensaciones extrínsecas como la económica, el poder, o el prestigio social.
· Cumplimiento de mínimos dentro de la jornada laboral para buscar compensaciones, profesionales o de otro tipo, fuera del propio trabajo.
· Experiencia del trabajo como obligación necesaria (económicamente), no como medio de realización personal. Con esto se entra en la dinámica de un trabajo cada vez más rutinario y desmotivador, con tendencia a incumplir incluso horarios.
· Despersonalización del ejercicio profesional. De ser el principal responsable de la salud de sus pacientes, el médico de familia pasa a ser una especie de secretaria del especialista, del cual tiene que repetir prescripciones incluso, a veces, contra su propio criterio. Consecuentemente, llega a perder interés por un uso racional del medicamento

Mi motivación profesional se daña cuando tengo que invertir parte de la apretada jornada laboral en procesos burocráticos, especialmente cuando éstos son generados por otros colegas, u ocasionados por una deficiente concepción del acto médico de prescripción de tratamientos.

Cuarta cuestión. Sobre la despersonalización del paciente en las consultas médicas de atención primaria, o la práctica institucionalizada de una ratio población asignada/ médico tal que permite un máximo de 6 minutos por paciente.

La medicina familiar y comunitaria contiene, explícitamente, la intención de considerar a la persona enferma como un indivíduo en el marco de una familia e inmerso en una comunidad o grupo social. Es decir, reconoce la importancia de la persona y de su entorno. Para poder llevar a la práctica lo que dicho reconocimiento supone, hay que disponer del tiempo necesario para poder conversar con las personas sobre sus dolencias(somáticas o espirituales) en un ambiente acogedor y distendido que permita respetar los tiempos de latencia para la comunicación, tan específicos y variables de una a otra personas, sin invadir la intimidad.

La realidad en mi consulta es que, a pesar de que la tasa de recurrencia de los pacientes es baja, el índice de frecuentación es de 40 visitas diarias a las que se añaden entre 5 y 10 consultas no demorables, mas entre 2 y 5 consultas telefónicas, en el mejor de los casos, y dedicando 6 minutos de media, tengo que estar 282 minutos en el mejor de los casos (330 en el peor) de los 420 que tiene la jornada laboral. Con ello, el tiempo restante viene justo para atender 1-2 visitas a domicilio (en las que se pierde mucho más tiempo, porque hay que contar el desplazamiento) Ello implica que, cuando quiero acudir a sesiones clínicas, tengo que prolongar mi jornada laboral más allá de 7 horas. Y, por supuesto, estudiar en libros o revistas los casos complicados, lo hago siempre fuera de la jornada de 7 horas. Esto no tendría importancia si fuera lo excepcional (en épocas de epidemia) o si, desde planificación sanitaria, se me hubiera dado razón de un proyecto para terminar con dicha situación en un plazo acotado.

Mi motivación profesional se daña cuando, por sistema, tengo que terminar la consulta o realizar las visitas a domicilio fuera de la jornada laboral, si pretendo dedicar parte de la misma a reuniones formativas con mis colegas.
También se daña cuando, por falta de tiempo, tengo que dedicar parte del tiempo de mi vida privada a estudiar los casos que surgen en mi trabajo para la sanidad pública (nunca he tenido consulta privada), en deterioro de otros aspectos de mi vida

Quinta cuestión. Sobre la incomunicación entre colegas, o los comentarios imprudentes en presencia del paciente

En mi experiencia personal tengo recogidas algunas anécdotas, como las que siguen, respecto a la relación con ciertos compañeros especialistas.
· Se han dado casos en los que, al indicar al paciente que pida respuesta escrita a la interconsulta, el especialista le ha replicado cosas como "¿es que se cree que yo no tengo trabajo y puedo perder el tiempo escribiendo?", o, ante la insistencia en que les diera informe para el médico de cabecera, "¿qué quiere su médico, saber tanto como yo?"
· Hubo un caso en que, ante un diagnóstico grave, el especialista dio el informe con un estilo tal que el paciente entendió que el médico de cabecera se había demorado en la orientación del caso. Por fortuna, la revisión conjunta (paciente y yo) de la historia demostró que el problema del retraso no se localizaba en el nivel de atención primaria
· Durante un tiempo almacené las hojas de derivación, correctamente cumplimentadas por mí (valoración clínica del paciente) y no contestadas por algunos especialistas. Desde entonces, hay especialistas que, para no dejar huella de su resistencia a informar la interconsulta, se quedan con la hoja de derivación a pesar de que el paciente solicita le sea devuelta.

Mi motivación profesional se daña cuando, por razones que desconozco, mi colegio profesional parece ignorar que se dan estas situaciones. Cuando los directores de primaria y especializada limitan su actuación, para intentar que esto cambie, a enviar a los especialistas cartas recordatorias de lo que hay que hacer. Y, sobre todo, cuando constato que, a fin de cuentas, quien sale perjudicado con este comportamiento es el paciente, especialmente el de pocos recursos económicos, que no puede zanjar dicha situación (en casos de urgencia o gravedad de diagnóstico) pagándose una consulta privada de especialista (donde nunca se da ese tipo de trato)

Sexta cuestión. Sobre la mala comunicación entre los miembros del equipo, o la falta de reconocimiento del valor del trabajo de los compañeros

Es cierto que no recibimos formación pregrado en comunicación y salud y también que existe poca oferta de formación de postgrado en este tema. A ello se añade la circunstancia de la dificultad para hacer reuniones organizativas en muchos centros ya que, dada la excesiva presión asistencial que soportan, la atención directa ocupa toda la jornada laboral. Una y otra circunstancia determinan la dificultad para estructurar la atención al paciente, por parte de los miembros del equipo de atención primaria, de forma global y coordinada repartiendo las cargas de trabajo de forma equitativa, respetando a todos los profesionales.

Mi imagen profesional se daña cuando me descubro a mí, o a mis compañeros médicos, menospreciando la consulta de enfermería e intentando que estos profesionales se limiten a descargar de burocracias al médico.
También queda dañada cuando encuentro compañeros de enfermería que, con una presión asistencial 2-3 veces inferior a la mía, se niegan a buscar una forma de apoyo a mi sobrecargada consulta. Y cuando, en cambios de organización del centro que pueden afectar al equipo de recepción del centro, olvidamos consultar a celadores y auxiliares, de alguna forma estamos dañando su imagen profesional.
Un equipo en el que los distintos componentes son insensibles a estos daños que se pueden producir cotidianamente, tiene muy difícil funcionar como tal equipo.
Cuando la presión asistencial me impide facilitar la organización de talleres de comunicación para los miembros de mi equipo, y cuando me resulta casi imposible asistir a reuniones de organización de la asistencia, se daña mi motivación profesional.