En este artículo vamos a mostrar unas tablas y gráficos que creo que son importantes para calibrar nuestro ejercicio o, mejor, la valoración que se hace de él, tienen el interés de que se han publicado en el documento de la OMS que se cita (Oficina Europea) y suponen una cierta oficialidad de los datos, hay que tomarlos con precauciones ya que son indicadores tomados sobre una base muy heterogénea, ya sabemos que la extensión de la reforma de la AP es irregular en el territorio español y eso debe afectar por fuerza a los resultados o a su interpretación; por otra parte, aunque el texto dice que se han tomado de investigaciones independientes, desprenden un fuerte aroma de oficialidad y, por tanto, de complacencia o maquillaje si hiciera falta, que la hace. Otro problema de dicho documento es que da como realizaciones aspectos de la filosofía de la reforma de la AP que aún están pendientes de realizar y , a lo que parece, tardarán en hacerse realidad.

La siguiente tabla es de gran interés, ya que nos plantea, reservas al margen, una buena labor del profesional a pesar de las condiciones en contra, eso supone mucho sacrificio personal y no es de extrañar la extensión del Burn-out, difícilmente se puede ver una situación como ésta en la que se haya hecho tanto con tan poco y que haya quedado registrado con indicadores:

Asistencia primaria en los países europeos con sistemas de personal y titularidad públicos (1997)

N=6495	España	Finlandia	Portugal	Suecia	media
Días de espera para la consulta (%) 0-1 días 2-4 días 5-8 días >8 días	92 8 0 0	39 22 33 6	50 10 15 25	37 9 27 27	57 13 18 13
Pacientes/semana por doctor (media)	154	94	89	90	103
Duración de las consultas (%) <5minutos 5-9 minutos 10-14 minutos >15 minutos	52 35 10 3	29 27 29 15	30 25 29 16	36 27 17 20	37 29 22 13
Tipo de problema (%) Agudo Sub-agudo Crónico Prevención Otros	34 18 43 5 0	38 21 29 11 1	17 13 55 13 2	35 23 39 2 1	31 18 42 8 1
Consultas respecto a Previas (%) Mismo problema Otro problema Para un miembro de la familia	64 79 70	49 69 54	78 90 82	62 78 54	63 79 66
Resolución (del problema) (%) No Mismo doctor Otro médico general Especialista	48 41 1 10	40 44 9 7	24 64 1 11	30 57 3 10	36 51 4 9

Observatorio Europeo de Sistemas de Cuidados de la Salud.- Oficina Regional de la OMS para Europa ( Documento “Sistemas sanitarios en transición” AMS 5012667 (SPA) Target 19. 2000) Fuente citada por el documento: Ortún y López-Casasnovas (1999

Según el texto sólo los países incluidos en la tabla tienen un sistema público de titularidad y de personal al 100%, se refiere a que el sistema público, de forma interna es totalmente público, hay que suponer que el resto es mixto.

Considera que España el sistema con la Accesibilidad más alta 92% con sólo 0-1 día de espera para el médico de AP.

España es el que tiene el nº de pacientes por semana y médico más alto de todos

España es el que tiene el menor tiempo de dedicación por paciente (el texto dice “el tiempo dedicado a cada visita era considerablemente más bajo que el de los otros tres países”

La resolución y continuidad de los cuidados fueron consistentemente más altos en España y Portugal que en Suecia y Finlandia.

El texto cita como dato preocupante el fuerte incremento del porcentaje de pacientes que acceden al medio asistencial hospitalario directamente por los servicios de urgencias, de 1980 a 1990 se había doblado ese porcentaje, un tercio de esos ingresos se produjeron durante el horario de trabajo de las ABS y el 50% estaban relacionados con la percepción del usuario sobre problemas de accesibilidad al medio de la AP.

NdT Evolución de la satisfacción de los ciudadanos con la asistencia primaria seleccionada por comunidades autónomas 1992-1996 (mismo documento)

El texto del Documento nos dice que en 1985 los niveles medios de satisfacción estaban por debajo del 50% y se incrementaron hasta el 70% en 1990 llegando a cerca del 80% en 1995, esta evolución ha tenido diferentes tendencias según las CCAA. Añade que los valores se mantienen para 1998 y relaciona positivamente la satisfacción con la extensión de la reforma, aunque no casa muy bien con la bastante menor implantación en Catalunya y el País Vasco y la alta de Andalucía. El texto resalta que hay 3 aspectos de la asistencia que han experimentado incrementos netos en sus marcadores de satisfacción: El tiempo medio por visita (¡!!!), la información que recibe el paciente del doctor, y el equipamiento tecnológico y las instalaciones.

Aunque todos sabemos que la satisfacción del usuario es un indicador global algo discutible ya que muchas veces valoran más aspectos que no consideramos los primordiales, las variables que lo componen indican bastante orientadoras, en todo caso es bueno que aumente la satisfacción del usuario.

Lo importante de estos resultados es que a pesar de la falta de recursos, de haber sufrido una mala aplicación de la reforma durante los 80 con sus efectos burocratizantes y de funcionarización del personal en sus peores aspectos, se ha conseguido eso que veis manteniéndose a pesar de la 2º fase de aplicación de la reforma también lejos de los objetivos iniciales de la misma (ver artículos anteriores o la obra de Irigoyen).

Curiosamente si comparamos esos resultados con los obtenidos por la asistencia hospitalaria, queda claro que tan mal no lo hacemos:

Empezando con niveles de satisfacción más altos en 1985 (superiores todos ellos al 60% y alguno superando el 70%, mientras que la AP estaban entre el 40 y el 50 % ) bajan en 1990 para remontar en 1995 pero a niveles similares o algo más bajos que los de la AP.

Repito, se ha hecho mucho con muy poco, y eso es siempre a costa de un fuerte desgaste personal de los profesionales.

Debemos recoger nuestros propios datos ya que sabemos mejor lo que nos pasa y para evitar sentimientos de agravio comparativo entre nosotros, cosa que muy bien utiliza la administración (acordaos de aquel “es que en la Comunidad “X” cobráis más y trabajáis menos”). Por otra parte, la heterogeneidad en nuestro ejercicio es tan grande que sólo creando y aportando nuestros propios indicadores y datos lograremos saber dónde estamos, sobre esa heterogeneidad veamos los gráficos siguientes:

Disparidad de la extensión de la reforma de la AP. Fuente: documento citado de la OMS Oficina para Europa

Como vemos todavía hay Autonomías como Galicia que en el 2000 no llegan al 50% de la población cubierta por el sistema reformado, Catalunya, Cantabria i País Vasco no llegan al 70% , etc. y la media del país sale al 80% de cobertura, vamos, lo de los dos pollos.

Creo que habría de hacerse un seguimiento de las comunidades en que menos se ha difundido la reforma para monitorizar los intentos de privatización de la AP, hay que tener cuidado con eso que llaman autogestión ya que es una forma de privatización, cuando hace unos años se nos presentó la privatización de la AP y cómo hacerla por parte de una delegación del Colegio de Médicos de Barcelona, la primera diapositiva era “LA REFORMA HA FRACASADO”, y el planteamiento era idéntico a lo que ahora llaman autogestión. Creo que ambas cosas, no extensión de la reforma y privatización, van de la mano y están interrelacionadas de forma premeditada. Vamos, que puede haber una relación causa-efecto.

Para que la heterogeneidad quede más clara es oportuno añadir dos gráficos más en las que se ven datos difícilmente aceptables la comunidad con mayor número de habitantes por médico de primaria es Catalunya con la inaceptable cifra de 2200, (recordemos que la OMS aconsejaba hace ya muchos años un máximo de 1500.

Habitantes por médico general en las CCAA 1992-1998

Numero de contactos (visitas) por año y paciente con el médico 1992-1996.- es un indicador de utilización del medio. (mean= media)

El texto dice que los Médicos de AP españoles son los que tienen una de las más altas tasas de contacto con pacientes por día de la Europa Occidental ( el tercero tras Alemania y Austria ) con 39 visitas por día, tasa que es un 40% más alta que la media no ponderada de Europa... “Puede concluirse que en términos comparativos los médicos de AP españoles soportan una mayor carga de trabajo que los del resto de los países de su entorno...” Una evidencia adicional la da la base de datos del Real Colegio Británico de Médicos Generales que muestra que en 1992 en España habían sólo 50 médicos generales por 100.000 hab. y representaban tan sólo el 15% de los médicos, estando considerablemente lejos de las prevalencias de los países vecinos (Francia 147/100.000 hab y eran el 54% del total. Italia 102, siendo el 26%, Portugal 61 y eran el 23% . Inglaterra 54 y eran el 42%)

El texto también llama la atención sobre aspectos que se suelen pasar por alto al utilizar la variable población, no se suele precisar su composición y estructura de edades y situación familiar, así como no se tiene en cuenta si están geográficamente muy dispersos o no. Así, nos dice que “en las áreas rurales hay una población ampliamente dispersa y que hay, normalmente, menos de 1250 hab./médico, mientras que en las áreas urbanas hay más de 2000 hab./méd.” Lo que no es tan creíble es lo de que ningún ciudadano vive a más de 30 minutos de viaje del centro asistencial más próximo, yo mismo ejercí en un núcleo rural (hoy es una subzona de ABS) en la que había distancias de hasta 40 y 50 minutos en verano, al ser montaña en invierno empeoraba. Y eso no ha cambiado aún.

Un dato más que incide en la sobrecarga a causa del elevado número de habitantes por médico es el hecho de que el número de veces que acude a la consulta cada persona durante el año ( nº de contactos /persona y año) es discretamente superior a la media europea, lo que indica que el gran número de consultas es debido a que hay muchos pacientes ( ver figura 9 en pag. 7) No pensemos que los nuestros sean pacientes más frecuentadores que los europeos, simplemente nos los acumulan más, el enemigo no es el paciente, cosa que se suele pensar cuando se entra en la fase de “burn-out”, sino el gestor de turno que genera esas condiciones.

Otro factor que incide en la sobrecarga de la AP es la situación actual de la asistencia hospitalaria, es el 16º país en número de camas de agudos /hab. en 1998 teníamos 3’1 camas /1000 hab. ( la media Europea es de 4.4) y en 1990 teníamos 3’4/1000 hab. En 1995 teníamos 3’1 camas para agudos y 0’3 para crónicos y 0’5 para cuidados psiquiátricos. Sólo hay tres países europeos con tasas más bajas. La estancia media también ha disminuido ¿dónde han ido a parar los pacientes? ¿tiene algo que ver con las frecuentes altas “prematuras” y casi inasumibles que vivimos en la primaria? Veamos de nuevo que dice el informe:

“ Finalmente, cuando se considera globalmente al sector hospitalario, y en un contexto internacional, las conclusiones son las siguiente:

Las tasas de admisión por 100 habitantes en España son las más bajas de la Europa Occidental después de Holanda.

La estancia media en días, a su vez, es una de las más altas, con sólo tres países de la Europa Occidental (Alemania, Suiza y Luxemburgo) con tasas más altas.

Las tasas de ocupación se mantienen sobre la media de los niveles de la Europa Occidental.”

.

Número de médicos y enfermeras por 1000 habitantes En la Región Europea de la OMS, 1998 (o último año útil)

Como vemos en cuanto al personal global (médicos más enfermería) que es como debemos observar el tema de los recursos humanos, es el séptimo más bajo de entre 21 países, pero ahí se incluyen todos, AP y hospitalarios. Veamos cómo se distribuyen:

La segunda tabla es muy interesante ya que nos muestra que si la relación médico/enfermería no es la adecuada (se considera que debería haber más enfermería), la relación médico general/especialista es aún peor

¿HAY QUE AUMENTAR PLANTILLAS O NO?

SOLO DESDE LA RESTRICCIÓN DE LOS PRESUPUESTOS DESTINADOS A SANIDAD TIENE JUSTIFICACIÓN LA EXISTENCIA DE COMPAÑEROS EN PARO O EN PRECARIEDAD LABORAL. HAY QUE ACABAR CON LAS BARRERAS AL ACCESO DE LOS FUTUROS NUEVOS LICENCIADOS, TODOS HARÁN FALTA SI EL SISTEMA HACE LAS COSAS COMO DEBE.

EN LA SITUACIÓN ACTUAL DE SOBRESATURACIÓN Y LISTAS DE ESPERA (según informe parlamentario reciente, han aumentado de forma alarmante) ES INMORAL SENTIRSE ORGULLOSO POR EL EXCEDENTE ECONÓMICO EN EL BALANCE ANUAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL COMO HAN HECHO LOS ACTUALES DIRIGENTES POLÍTICOS , ADEMÁS DEBERÍA SER DELITO .

Atención a esta tabla que es muy ilustrativa, el gasto sanitario por categorías (como % del gasto sanitario total) demuestra un descenso en AP, algo menos en hospitalaria e inversiones y un aumento del farmacéutico y del 5º apartado que hábilmente han convertido en una mezcla de salud pública, gestión, formación e investigación ¿hay algún interés en camuflar el verdadero incremento de la gestión que en algunas CCAA como Catalunya ha sido el apartado que más ha crecido? ATENCIÓN, ESE DESCENSO ES DESDE 1995, PERO EN EL CASO DE LA A.P. SE ARRASTRABA UN DESCENSO PROGRESIVO DESDE 1991 SIENDO EL INCREMENTO DE 1995 LA EXCEPCIÓN, LOS OTROS NO SIGUEN ESA PAUTA, esto es más grave si se tiene en cuenta que desde 1993 el gasto total en Salud en % de PIB en España ha bajado de 7’6% del PIB a un 7’1 en 1996 y a un 7 en 1997 y 7’1 en 1998 (datos de la OCDE lo que nos sitúa los 7º peores entre 29 países) eso supone una bajada inserta en una bajada y cuidado que el porcentaje del gasto público en salud en %de PIB ha ido disminuyendo desde un 79’7% de PIB en 1993 a un 76’9 en 1998, eso significa que el dedicado al sector privado ha aumentado 2’8 puntos porcentuales. DESCIENDE EL PRESUPUESTO GENERAL EN % DE PIB PARA LA SALUD PÚBLICA PERO REPERCUTE MÁS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA QUE EN LOS OTROS APARTADOS.

No debemos creernos las continuas acusaciones de que la AP somos el centro del incremento de los costes, todo parece indicar que a pesar del deterioro progresivo de las condiciones en que trabajamos, nuestro criterio prescriptor se mantiene firme, cosa nada fácil ya que la saturación parece llevar a la terrible espiral de que ante la imposibilidad de una buena anamnesis y exploración adecuada, la prescripción sustituye al acto médico, para sustituir al propio médico poco después, lo que posibilita que puedan manejar las prescripciones el sector farmacéutico que no ha visitado al paciente ni conoce el caso ni creo que hayan estudiado patología médica ni quirúrgica, si se desliga el acto de su consecuencia, ésta cobra vida independiente y puede manejarla cualquiera.

En la tabla de la página siguiente podemos ver que el total de prescripciones va aumentando discretamente, que la prescripción por persona se mantiene casi constante desde 1995 y lo que sí que aumenta es el coste medio por prescripción, es decir, lo que aumenta es el precio de los medicamentos y, con toda seguridad, el envejecimiento de la población y la patología crónica que conlleva ya que el % de las prescripciones de usuarios que deben pagar una parte (co-pago), va en disminución lenta pero constante, repito que eso hay que interpretarlo como que los incrementos en el gasto en farmacia no es culpa de la forma de ejercer de los profesionales de AP como se nos viene acusando de forma constante, sino que es gracias a la actuación de éstos que esos gastos no son mucho mayores, ya que consiguen mantener un criterio coherente a lo largo de los años a pesar de las pésimas condiciones en que se les obliga a trabajar y de las tendencias macroeconómicas de las multinacionales farmacéuticas.

-SE DEBE PRODUCIR UN INCREMENTO DEL PRESUPUESTO SANITARIO EN PORCENTAJE DE PIB, SI ESPAÑA VA BIEN QUE SEA PARA TODOS LOS SECTORES.

-SE DEBE AUMENTAR EL PRESUPUESTO DE LA SANIDAD PÚBLICA QUE AFECTA AL 100% DE LA POBLACIÓN

-SE DEBE INCREMENTAR EL PRESUPUESTO DEDICADO A LA ASISTENCIA PRIMARIA, AUMENTAR SUS PLANTILLAS, SU FORMACIÓN Y MEJORAR SU RÉGIMEN DE TRABAJO (horarios, honorarios, etc.) YA QUE A PESAR DE LAS MALAS CONDICIONES ACTUALES LOS RESULTADOS SON BUENOS, CABE ESPERAR QUE PUEDEN SER MUCHO MEJORES SI SE MEJORAN DICHAS CONDICIONES.

-AUNQUE EL ARTÍCULO PARECE MUY AUTOCOMPLACIENTE ME CIÑO A INTERPRETAR DATOS OFICIALES (OMS) PARA UNA MEJOR APROXIMACIÓN A LA REALIDAD DEBERÍAMOS CREAR NUESTROS PROPIOS INDICADORES.