Titulo:Burocracia

Fecha: 10-05-2001

Autor: Luis Capacete

Las tareas burocráticas nos agobian y nos restan tiempo de dedicación al paciente, la mayoría de ellas son elementos de control de nuestro trabajo, pero no tienen como objetivo final la mejora de la asistencia y de la prevención sanitaria a través de la detección de disfunciones en el servicio como pudiera parecer, sino que son meros instrumentos de control de la gerencia sobre nuestro trabajo siendo ese control en sí mismo y el ahorro económico los dos objetivos exclusivos de nuestros administradores, ello no es gratuito, ni debido exclusivamente a que somos presuntos transgresores siempre bajo sospecha, sino a otros factores que entran en el terreno de la teoría de las organizaciones y, a mi opinión, es útil saberlo y tenerlo en cuenta para:

a) no erosionarse demasiado cuando esos controles no nos son favorables.
b) No sufrir demasiado para alcanzarlos
c) Entender el por qué de lo que ocurre
d) No creernos los indicadores que nos imponen como dogma de fe
e) Crear nosotros mismos, desde nuestra experiencia práctica real, los indicadores que creamos que mejor puedan medir la calidad asistencial y preventiva con el objetivo único de mejorarla.

Para exponer el por qué de tanto control y tanta "burocracia" podemos seguir a un autor importante en el mundo de la teoría de las organizaciones H, Mintzberg , utilizado con frecuencia por nuestros gestores pero de forma sesgada y parcial.

El autor nos define, entre otras muchas cosas, qué es una burocracia maquinal y una burocracia de expertos, y para qué tipos de trabajos y tareas se adecuan mejor una y otra estructura.

La burocracia maquinal es la que conocemos todos y la predominante en la Administración, útil sobre todo para realizar tareas rutinarias, repetitivas y muy frecuentes, sus características son:

1.- Una jerarquía de autoridad establecida con exactitud.
2.- Un sólido sistema de líneas verticales de comunicación (conductos reglamentarios) que han de ser observados.
3.- Una división reglamentada de trabajo, basada en la especialización.
4.- Un sistema de reglas y principios que establezca los derechos y deberes de todos los
miembros de la organización.
5.- Un sistema de formas de procedimiento, exactamente definidas, para la realización de las tareas.

Los puntos 3 y 4 hacen referencia a que cada puesto de la organización es competente en tareas muy determinadas y se rige por el principio de competencias establecidas. Los procedimientos de actuación están muy formalizados en el núcleo de operaciones, hay una gran proliferación de reglas y normas surgidas de la tecnoestructura, la comunicación a través de toda la organización es formal (documentos), el poder de decisión está relativamente centralizado, la autoridad es de tipo jerárquico (poder según posición), gran preocupación por el control con un sistema de supervisión directa, las tareas están muy especializadas y rutinizadas, el cambio de objetivos no es un proceso autónomo le son asignadas por instancias políticas. Como organización es un continuo cumplimiento de funciones oficiales conforme a ciertas reglas . Para Mintzberg "cuando surge un conjunto de tareas sencillas y repetitivas que tienen que ser realizadas precisa y consistentemente por seres humanos, la burocracia maquinal es la más eficiente, incluso la única concebible".

Pero ¿qué es el ápice estratégico o la tecnoestructura? El autor realiza el siguiente esquema de gran utilidad para comprender su exposición:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 8-1 Las cinco partes fundamentales de la organización según Mintzberg.- En el ápice estarían los directivos y su "staff", en la tecnoestructura estaría el equipo de analistas que dirigiría la normalización de actividades y facilitaría la adaptación de la organización al entorno. El "staff" de apoyo facilitaría el funcionamiento del núcleo de operaciones : Bar, restaurante, departamento de relaciones públicas, asesoría jurídica, I+D, etc. La línea media vinculan al ápice con el núcleo de operaciones mediante la cadena de mando y el núcleo de operaciones o sistema operativo sería el lugar donde se realiza el trabajo fundamental de la organización

Como veis, estamos en la infantería, en el núcleo de operaciones, eso es importante tenerlo muy en cuenta; los que nos dirigen de forma inmediata están en la tecnoestructura.

Veamos que opina ese autor sobre la burocracia de expertos o profesional:
Burocracia profesional: es el tipo de estructura que se ajusta a ciertos servicios como son el educativo y el sanitario, aunque no exclusivos de éstos, por lo que el lector, posiblemente, sitúe en ella la idea que tenga del esquema organizativo de una escuela, universidad, centros sanitarios (hospitales, ABS, etc.)

Lo primero que hay que entender es que esta estructura se aplica a organizaciones que van a realizar trabajos de gran complejidad que requieren una formación importante del "operario" y que va a ser muy difícil de controlar, supervisar, normalizar y medir en sus productos finales.

La primera característica importante y la que marcará el carácter definitivo de este modelo, por tanto, es que el núcleo de operaciones está formado por especialistas ( profesionales) cuyo trabajo es de alta complejidad que requiere una formación especial, generalmente fuera de la organización (universidad), de difícil normalización por los analistas, y de gran dificultad para medir su producción ("outputs") ello hace que no se pueda recurrir a la formalización de ese trabajo y que la supervisión directa sea, salvo casos de extrema negligencia, infructuosa e incluso nociva. La coordinación sólo puede hacerse por la normalización de habilidades, esto es, que los "operarios" tengan un bagaje de conocimientos uniformes y normalizados por su formación previa, ello nos lleva a la conclusión de que, realmente, las normas de ejecución del trabajo vienen de fuera de la propia estructura (en el caso del personal sanitario, del paradigma científico del momento transmitido por la Universidad). Por lo tanto, el profesional tiene el control sobre su propio trabajo, lo que implica una relativa independencia respecto de sus colegas, pero en estrecho contacto con su clientela, respecto a la que tendrá dos tareas básicas: categorizar las necesidad del cliente (usuario del servicio) de acuerdo con una contingencia (diagnóstico) indicando el programa normativo a utilizar (plan terapéutico o de cuidados) y aplicar ese programa.

Todo lo expuesto hace comprensible que la estructura sea descentralizada ya que buena parte del poder está en el núcleo de operaciones y que la jerarquía se apoye más en la destreza o la experiencia que en el puesto que se ocupe. El "staff" de apoyo es una oligarquía de otros profesionales que se suele organizar como una burocracia maquinal y el administrador profesional aunque tiene poco poder de control directo, desempeña una serie de roles que le otorgan un considerable poder indirecto en la estructura.

Es muy interesante la percepción de este autor sobre que en esta estructura existe una orientación profesional hacia el servicio lo que unido a una mayor identificación del profesional con su profesión que con la organización sea una fuente de conflictos importantes, puesto que esto es claramente percibido por el administrador profesional estableciéndose una fuerte tensión entre éste y el profesional (sanitario, en nuestro caso) si a ello le sumamos la creciente tendencia de orientación al público que se aprecia en los prestadores de servicios públicos que están en contacto con el usuario y sus necesidades detectado por diversas investigaciones , es fácil entender la desconfianza que tiene el gestor sanitario sobre el profesional de a pie, esa desconfianza se ha traducido en el terreno práctico en los exitosos intentos de políticos y gestores por sustraer al poder del médico el control sobre las bajas laborales por enfermedad y los informes de propuesta de invalidez laboral por enfermedad, últimamente intentan hacer lo mismo con el poder de prescripción dispersándolo de manera fáctica entre el colectivo de farmacéuticos, lo que a buen seguro incrementará los costos a la industria farmacéutica que los hará repercutir en el precio final .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 8-2.- Algunas de las diferencias entre las burocracias maquinal y profesional. Elaboración propia a partir de Mitzberg y Mayntz.

Mintzberg nos describe, además, qué sucede cuando se intenta cambiar el centro de poder en esta estructura organizativa, lo hace encabezando el apartado con el expresivo título de reacciones disfuncionales, en él nos dice:

" ¿Qué reacciones provocan los problemas de coordinación, libertad de acción e innovación? Normalmente, los ajenos a la profesión -clientes, administradores no profesionales, miembros de la sociedad y sus representantes del gobierno- ven los problemas como consecuencias de una falta de control externo del profesional y de su profesión. De modo que hacen lo más obvio: intentan controlar el trabajo recurriendo a otro mecanismo de coordinación. Concretamente, intentan aplicar la supervisión directa, la normalización de los procesos de trabajo o la normalización de los "outputs".

El sistema de supervisión directa consistirá, normalmente, en imponer un nivel de supervisión intermedio (inspectores médicos, supervisores/as de enfermería, etc.) sobre la creencia de que el trabajo profesional se puede controlar de la misma forma que cualquier otro, presunción de la que el autor no duda en decir que "se ha demostrado falsa una y otra vez" .

" Se programan comportamientos erróneos y miden los "outputs" indebidamente, obligando al profesional a jugar el juego de la burocracia maquinal, satisfaciendo las normas en vez de a los clientes" es fácil ver aquí algunos de los indicadores de dudosa veracidad que circulan en los últimos tiempos y de la "doctrina" imperante de los "objetivos logrados" con el peligro cierto que menciona el autor de que la obediencia se convierta en un fin en sí, lo que en nuestra situación concreta se ha traducido en la presión sobre los profesionales que ejercen a precario (es decir, sin plaza en propiedad y a los que cada vez se les ofrecen condiciones de empleo más inestables y precarias ante la pasividad de sindicatos y organizaciones médicas y del resto del colectivo ) para que disminuyan las prescripciones, las bajas en número y duración y la petición de pruebas complementarias. La presión sobre los profesionales estabilizados en su plaza laboral, son más tenues pero persistentes, yendo desde la citación para dar explicaciones de lo prescrito, hasta la retirada de incentivos o penalizaciones de otro tipo.

El lector deducirá fácilmente que lo que se intenta es convertir una burocracia de profesionales en una burocracia maquinal, el poder de decisión pasa del personal sanitario a los directivos y a los analistas de la tecnoestructura (en Catalunya el presupuesto para la tecnoestructura se incremento en un 39% de 1994 a 1995, la asistencia primaria para ese mismo periodo se incrementó en un 9%), lo que el propio autor califica como peor que la enfermedad misma, ya que "los controles tecnocráticos no mejoran el trabajo de tipo profesional, ni saben distinguir entre el comportamiento responsable e irresponsable, limitando tanto uno como otro... los controles tecnocráticos no sirven más que para reducir el carácter concienzudo del profesional" solamente da una cierta posibilidad de que esa estrategia funcione y es en las organizaciones en que no sea frecuente el comportamiento responsable. Además, no duda en afirmar que "los controles desequilibran también la frágil relación entre el profesional y el cliente, relación predicada en un contacto personal libre de impedimentos entre ambos".

Para acabar con la descripción de este autor, el último párrafo que encaja muy bien con lo sucedido en el sistema sanitario español en los últimos 15 años:

"Los cambios en la burocracia profesional no son introducidos repentinamente por nuevos administradores que ocupen su puesto anunciando profundas reformas, ni por tecnoestructuras gubernamentales dispuestas a imponer un control mayor, sino que van entrando lentamente en el proceso paulatino del cambio de profesionales, del cambio de aspirantes a introducirse en la profesión, de lo que aprenden en sus escuelas profesionales (tanto ideales como habilidades y conocimientos) y, a continuación, de su voluntad de actualizar las habilidades ya adquiridas. Cuando se produce una resistencia a dichos cambios, lo mejor que puede hacer la sociedad es un llamamiento al sentido de la responsabilidad pública del profesional, o de no ser ello posible, crear presiones sobre las asociaciones profesionales en vez de sobre las burocracias".

Hasta aquí lo que dice Mintzberg, ¿alguien no ha reconocido en sus análisis la situación en que trabajamos? Ahora ya estamos en disposición de saber el por qué de tantos controles sin un sentido asistencial o preventivo claros. A partir de ahí creo que deberíamos establecer las bases para elaborar "nuestros indicadores" dirigidos realmente a detectar posibles disfunciones y a corregirlas.
Os agradecería sugerencias y datos, opiniones, un debate creativo, en fin, y espero no haberos dado un "palo" de sastre.

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